Форма заявки на дельфинотерапию Заполните все необходимые поля! Ф.И.О. пациента(*) Необходимо заполнить поле Ф.И.О. пациента! Дата рождения(*) Необходимо заполнить поле Дата рождения! Основной диагноз(*) Необходимо заполнить поле Основной диагноз! Ходит самостоятельно?(*) дапередвигается с помощью инвалидной коляски Необходимо выбрать вариант в вопросе Ходит самостоятельно?! Наличие эпилепсии/судорожной активности другого генеза в анамнезе?(*) данет Необходимо выбрать вариант в вопросе Наличие эпилепсии/судорожной активности другого генеза в анамнезе?! Умеет ли пациент плавать?(*) умеет плавать самостоятельноможет держаться на воде в жилете Необходимо выбрать вариант в вопросе Умеет ли пациент плавать?! Ф.И.О. сопровождающего лица(*) Необходимо заполнить поле Ф.И.О. сопровождающего лица! Домашний адрес(*) Необходимо указать Домашний адрес E-mail(*) Необходимо указать Ваш E-mail! Номер телефона(*) Необходимо указать Ваш номер телефона Выберите курс дельфинотерапии ПервичныйПовторный Invalid Input Желаемая дата заезда Invalid Input Фото свидетельства о рождении ребенка (2Мб максимум) Invalid Input Фото медицинского заключения (2Мб максимум) Invalid Input (*) Отправляя настоящую форму, я даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Условиями и Политикой обработки Необходимо дать согласие на обработку своих персональных данных Отправить заявку
